“惠琼保A款(升级版)”理赔须知
一、理赔流程
温馨提示：为保障您的权益，在进行检查及治疗前，请您仔细阅读惠琼保《理赔须知》、《参保须知》、《合同条款》包括但不限于责任免除部分，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，例如，您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在惠琼保报销范围内时，请您拨打400-001-2871进行咨询。
1、重要提示
(1)自2024年3月1日起受理理赔(具体开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准)。
(2)理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
2、申请方式
被保险人可选择线上或线下两种理赔申请方式，具体流程如下：
线上申请：关注“海南惠琼保”微信公众号，依次点击公众号菜单，个人中心>我要理赔，按照页面指引操作，或拨打客服电话400-001-2871咨询。
线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至“海南惠琼保”服务中心线下网点申请理赔。
所有案件均可线上报案及交单办理理赔，线上审核完成后，对于需要提交纸质材料的，可根据公众号指引进行理赔材料递交。
3、申请材料
(1)由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料
①理赔申请书、理赔个人信息收集及使用授权条款(线下申请需要填写);
②被保险人的有效身份证件;
(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)
③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明;
住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方，医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供)。
④对于已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明原件、发票原件、费用明细清单;
⑤被保险人/受益人银行卡复印件;
⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料;
⑦若被保险人本人不符合参保条件，需提供出资人符合参保条件的有效证明文件与双方关系证明材料。
(2)特殊说明
①审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔;
②以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料;
③申请人为受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》;
④若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;
⑤如申请人委托他人办理的，需全体受益人签署《理赔授权委托书》，授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件;
⑥若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明;
⑦保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。
4、理赔时效
①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定;情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定;
②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;
③对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
二、责任免除
因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金(保障责任一)、基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金(保障责任二)和基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金(保障责任三)责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(3)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(4)被保险人殴斗、醉酒，主动服用、吸食;
(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车;
(6)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常;
(7)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(8)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，未遵医嘱使用管制药物或处方药物(遵医嘱使用管制药物的情形不在此限)，未按说明书所示的内容使用非处方药物(按使用说明的规定使用非处方药物的情形不在此限)，未经专科医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、有毒物质，专科医生开具的被保险人当前治疗必须的处方药品剂量超过1个月(不含)以上的药品费用;
(9)被保险人接受美容手术、矫形手术、视力矫正、牙科治疗、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;
(10)不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、妊娠(含异位妊娠)、分娩(含剖腹产和难产)、流产(含人工流产)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、各类矫形及生理缺陷治疗(手术和检查检验项目);
(11)被保险人接受各类医疗鉴定(包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定)，接受各类医疗咨询(包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询)，康复性治疗、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒;
(12)人工器官材料费、安装和置换等费用(包括但不限于人工关节、心脏瓣膜、心脏起搏器、人工耳蜗、人工晶体等)、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;
(13)被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗，或接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(14)工伤、 医疗事故，应当由第三方或公共卫生部门负担的责任;
(15)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受治疗;
(16)被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为准);
(17)接种预防性疫苗，购买避孕药品，未纳入当地基本医疗保险范围内的维生素、营养品，保健药品、滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品;
(18)所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用。
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