“惠琼保B款(升级版)”理赔须知
一、理赔流程
针对本保险产品的理赔流程，分为“医疗费用申请理赔流程(不含特定药品医疗费用保险金申请)”与“特定药品医疗费用保险金补偿理赔流程”，请根据相应的保险责任阅读。
医疗费用理赔温馨提示：为保障您的权益，在进行检查及治疗前，请您仔细阅读惠琼保《理赔须知》、《参保须知》、《合同条款》包括但不限于责任免除部分，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，例如，您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在惠琼保报销范围内时，请您拨打400-001-2871进行咨询。
特药理赔温馨提示：为保障您的权益，在与医生确定治疗方案前，请您仔细阅读惠琼保《合同条款》特药清单中的药品以及“适应症”部分、《理赔须知》、《参保须知》，准确了解产品报销范围及限制、指定购药医疗机构和指定购药药店，如有不清楚，请您拨打客服电话400-001-2871.
(一)医疗费用申请理赔流程(不含特定药品医疗费用保险金申请)
1、重要提示
(1)自2024年3月1日起受理理赔(具体开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准)。
(2)理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
2、申请方式
被保险人可选择线上或线下两种理赔申请方式，具体流程如下：
线上申请：关注“海南惠琼保”微信公众号，依次点击公众号菜单，个人中心>我要理赔，按照页面指引操作，或拨打客服电话400-001-2871咨询。
线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至“海南惠琼保”服务中心线下网点申请理赔。
所有案件均可线上报案及交单办理理赔，线上审核完成后，对于需要提交纸质材料的，可根据公众号指引进行理赔材料递交。
3、申请材料
(1)由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料
①理赔申请书、理赔个人信息收集及使用授权条款(线下申请需要填写);
②被保险人的有效身份证件;
(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)
③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明;
住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方，医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供)。
④对于已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明原件、发票原件、费用明细清单;
⑤被保险人/受益人银行卡复印件;
⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料;
⑦若被保险人本人不符合参保条件，需提供出资人符合参保条件的有效证明文件与双方关系证明材料。
(2)特殊说明
①审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔;
②以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料;
③申请人为受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》;
④若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;
⑤如申请人委托他人办理的，需全体受益人签署《理赔授权委托书》，授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件;
⑥若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明;
⑦保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。
4、理赔时效
①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定;情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定;
②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;
③对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
(二)特定药品医疗费用保险金申请补偿理赔流程
1、重要提示
(1)自2024年3月1日起受理理赔及特定药品医疗费用保险金资格申请(具体开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准);
(2)涉及既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历。
2、申请方式
“特定药品医疗费用保险金”责任需先进行“用药资格审核申请”，审核通过后可进行“用药报销申请”或“药品直赔申请”，申请人可通过以下途径预先咨询：
惠琼保特药理赔服务专线：400-001-2871
(1)关注“海南惠琼保”微信公众号，通过公众号线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。
(2)影像件材料提交后，进行线上审核。
①国内药品理赔
直赔药店取药：参保人根据理赔人员指导，准备相关纸质理赔材料，前往预约药店取药，无需支付保单赔付范围内的药品费用。
非直赔药店或医院购药：参保人在保险机构认可的非直营药店或指定医院购买药品后，根据理赔人员指导，向保险机构邮寄纸质理赔材料进行报销。
②进口药品理赔
参保人须在乐城先行区内医保定点医院治疗，治疗期间无需支付保单赔付范围内的药械费用。并根据理赔人员指导提供相应纸质理赔材料。
3、申请材料
(1)用药资格审核申请
申请人需提供以下材料向保险公司进行“用药资格审核申请”，以确定是否符合“特药责任”的药品名称、适应症等要求。
① 被保人身份证正反面照片;申请人身份证正反面照片
② 索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件照片
③ 产品条款/保司认可的医院出具的确诊医学材料：
l 血常规和肝肾功能影像学报告(B超/钼靶检查/X线/CT/核磁共振/骨扫描/PET-CT等)
l 病理报告(骨髓检查报告/组织病理报告/免疫组化等)
l 肿瘤标志物检查;感染筛查报告(含肝炎病毒、HIV)
l 出院材料(出院小结/出院记录/诊断证明)
l 其它检验报告(电子版，基因检测报告等)
④ 产品二级及以上公立医院及合同认可的医院专科医生开具门诊处方照片，或住院医嘱单照片，或慢病病历照片
⑤ 药品药店发票照片，如是医院用药，可提供住院费用清单、收费票据及结算单
(2)用药报销申请
“用药资格审核申请”通过后，如申请人前期已自行支付了特药费用，需提供以下材料至保险公司进行“用药报销申请”：
① 院内药品报销
l 身份证复印件
l 银行卡复印件
l 索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
l 出院记录/出院小结原件(复印件加盖医院鲜章)
l 药品费用清单，社保结算单原件(复印件加盖医保局鲜章)
l 处方或该次住院医嘱单(原件或复印件加盖医院鲜章)
② 院外购药理赔
l 身份证复印件
l 银行卡复印件
l 索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
l 门诊处方单原件(或复印件加盖医院鲜章)
l 购药发票原件(或复印件加盖医保局鲜章)
l 付款凭证(刷卡小票或转账截图)
l 最近的出院记录(复印件加盖医院鲜章)和复查报告(原件)
(3)药品直赔申请
“用药资格审核申请”通过后，如申请人后续有用药直赔需求，需提供以下材料至第三方合作公司进行“药品直赔申请”：
① 被保人身份证正反面照片;如申请人非被保险人，需同时提供申请人身份证正反面照片
② 门诊处方单原件
③ 授权书(非本人，授权委托书须注明授权范围或事项)
④ 索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
⑤ 直赔取药签收单签字
⑥ 最近的出院记录(复印件加盖医院鲜章)和复查报告(原件)
“国内特定药品”及“国外特定药品”支持药品直赔服务，被保险人如需使用此项服务，需向惠琼保理赔人员提出申请，药店清单详见【附表：直赔药店列表】。
4、理赔时效
(1)保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定;情形复杂的，在 30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。
(2)对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;
(3)对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
5、医院要求
本产品“特定药品医疗费用保险金”保障责任中：
国内特定药品的指定医院为：国内(不含港、澳、台地区)二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构，但不包括单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且24小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
国外特定药品的指定医院为：海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内医院，包括上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院(博鳌研究型医院)、博鳌超级医院、博鳌恒大国际医院、博鳌未来医院、博鳌国际医院等。
二、责任免除
1、因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金(保障责任一)、基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金(保障责任二)和基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金(保障责任三)责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(3)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(4)被保险人殴斗、醉酒，主动服用、吸食;
(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车;
(6)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常;
(7)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(8)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，未遵医嘱使用管制药物或处方药物(遵医嘱使用管制药物的情形不在此限)，未按说明书所示的内容使用非处方药物(按使用说明的规定使用非处方药物的情形不在此限)，未经专科医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、有毒物质，专科医生开具的被保险人当前治疗必须的处方药品剂量超过1个月(不含)以上的药品费用;
(9)被保险人接受美容手术、矫形手术、视力矫正、牙科治疗、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;
(10)不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、妊娠(含异位妊娠)、分娩(含剖腹产和难产)、流产(含人工流产)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、各类矫形及生理缺陷治疗(手术和检查检验项目);
(11)被保险人接受各类医疗鉴定(包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定)，接受各类医疗咨询(包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询)，康复性治疗、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒;
(12)人工器官材料费、安装和置换等费用(包括但不限于人工关节、心脏瓣膜、心脏起搏器、人工耳蜗、人工晶体等)、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;
(13)被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗，或接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(14)工伤、 医疗事故，应当由第三方或公共卫生部门负担的责任;
(15)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受治疗;
(16)被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为准);
(17)接种预防性疫苗，购买避孕药品，未纳入当地基本医疗保险范围内的维生素、营养品，保健药品、滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品;
(18)所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用。
2、因下列情形之一造成被保险人特定药品医疗费用支出的，本公司不承担给付特定药品医疗费用保险金(保障责任四)责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常;
(4)被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻剂其他违禁药物，有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾;
(5)未在医院或本公司认可的药店或指定医疗机构购买的药品或购买不属于约定药品目录的药品;
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(8)核爆炸、核辐射或核污染;
(9)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受治疗;
(10)40 种国内特药的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符;
(11)60 种国外特药的开具与该药品出口地区管理部门批准的适应症、用法、用量不符;
(12)被保险人接种预防特定疾病的疫苗，进行基因测试以鉴定特定疾病的遗传性，未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;
(13)每次药品处方超过一个月以上部分的药品费用;
(14)药品处方开具前，被保险人的疾病对该处方中申领的药品已经耐药;
(耐药：指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)
(15)由慈善机构援助的药品费用，包括被保险人符合慈善赠药项目申请条件，但因下列原因未审批通过或未能使用慈善赠药的：①保险金申请人未及时提交相关申请;②保险金申请人提交的申请材料不全，导致慈善赠药申请未通过;③被保险人通过慈善审核，但因保险金申请人原因未领取慈善药品。
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